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临床输血科血栓弹力图普通检测
发布时间:2017-07-13  作者:王茹  浏览次数:次  字号:[
 

血栓弹力图(thromboelastography ,TEG)检测是一种基于全血进行的凝血检测方式,能连续监测凝血全貌,在临床中有广泛的应用价值,在欧美等发达国家已有60多年的应用历史,进入我国10余年,目前有超过20多个的国际/国内指南推荐在创伤、出血/血栓风险管理、指导成分血输注、DIC的辅助诊断、判断肝素残留、判断2次手术风险以及个体化抗血小板治疗等方面使用TEG检测。

 

 

1. 检测原理: 采用微量全血,体外实验模拟体内凝血状态。承载血样的测试杯以4°45的角度每9秒一周旋转,模拟血液在体内流动,置于血标本测试杯中的金属探针,受到血凝块形成的切应力作用,随之出现左右旋动,金属探针在旋动过程中由于切割磁力线产生电流,给电脑软件处理后,便形成TEG曲线。

 

 

2.主要技术参数如下:

R值:指血样置入TEG测试杯中,检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成(描记图幅度达2mm)所需的时间,反映参加凝血过程(内源性、外源性和共同途径所有凝血因子及抗凝系统)的综合作用。R值能因抗凝药及凝血因子缺乏而延长,因血液呈高凝状态而缩短。

K值:从R值终点至描记图幅度达20mm所需的时间,反映纤维蛋白和血小板的相互作用结果,即反映血凝块形成的速率。K值的长短主要受纤维蛋白原影响,K值延长提示纤维蛋白原缺乏或功能不足。

α角(angle角):从血凝块形成至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,反映纤维蛋白和血小板的相互作用结果,与K值密切相关,都是反映血凝块形成的速率。当患者处于严重低凝状态时,血凝块幅度达不到20mm,此时K值无法确定。因此,α角比K值更有价值。α角的大小主要受纤维蛋白原影响,α角减小提示纤维蛋白原缺乏或功能不足。

MA值:TEG描记图的最大振幅,即最大切应力系数(mm),反映最大血凝块强度。MA值由血小板(约占80%)和纤维蛋白原(约占20%)共同影响,其中血小板为主要影响因素。MA值增大提示血小板缺乏或血小板功能低下。

LY30:在MA值确定后30分钟内血凝块溶解所占比例(%),反应MA后30分钟血凝块的纤溶活性。LY30增大提示纤溶亢进。

EPL:在MA值确定后血凝块溶解所占比例的预估值(%)。EPL增大提示纤溶亢进。

 

 

3.血栓弹力图检测临床应用价值:

(1)对于外伤患者,快速检测凝血全貌,鉴别纤溶亢进并评估血栓出血风险, 外伤后患者的凝血功能表现复杂多样,轻微的外伤患者可表现为凝血功能正常或者高凝状态,严重的外伤患者则表现为低凝,甚至是原发性纤溶亢进,其中仅纤溶亢进就占>2%外伤患者,显著提高患者死亡率(76% VS. 10%)。并且严重外伤后早期即可发生凝血紊乱-急性内源性凝血紊乱, 早于大出血实际发生的时间。研究表明凝血紊乱是改善预后最主要的挑战。

TEG能够满足临床上急需早期评价急诊外伤患者凝血状态,为及时处理提供有力的临床证据,从而最大程度的改善患者预后。

(2)围术期凝血功能检测,评估术后血栓风险

患者围术期及有必要时可以应用普通TEG全面评价患者的凝血全貌,包括凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能以及是否存在纤溶亢进,为临床提供丰富的凝血信息。与此同时有研究显示,术后2小时内检测普通TEG,MA>68mm可作为术后缺血事件的预测指标(OR:1.16),缺血事件包括DVT、PE、心脑血管缺血事件等。

国外一项外伤患者应用低分子肝素抗凝研究结果显示,相比常规抗凝治疗组在出院前发生1例肺栓塞,应用TEG肝素酶对比检测指导个体化抗凝治疗组出院前无血栓事件发生。2014年复旦大学附属中山医院应用低分子肝素预防择期全膝关节、全髋关节置换手术血栓研究结果显示,术后9天在常规抗凝治疗前提下依然约40%患者呈高凝状态,其中76.5%高凝原因与血小板功能亢进相关,23.5%高凝原因为低分子肝素用量不足。两个研究都提示适当应用抗血小板治疗可能能进一步改善术后血栓预防疗效。

 

 

(3)评价抗凝、溶栓疗效

对于高凝或有血栓风险患者,医生会选择性(/常规)的进行抗凝治疗。

血栓弹力图的R值是在全血状态下检测的凝血启动的过程,能够反映凝血因子的功能,此外,临床常用的肝素,低分子肝素,Xa因子抑制剂或者直接凝血酶抑制剂,都是通过直接或间接的方式抑制凝血酶的生成及活性。R值可反应抗凝药物在全血状态下,对凝血启动所产生的真实影响。

国内监测普通肝素,使用APTT的延长,来判断肝素的抗凝效果,但此指标的范围较宽,临床判定抗凝是否达标存在困难。

低分子肝素目前没有很好的检测指标,一些指南中提到,低分子肝素不用监测,而实际在临床中,很多的患者会发生出血或血栓事件,临床医生很关注LMWH的实际抗凝效果。国外有文献报道使用抗-Xa因子的活性来监测LMWH,目前此方法在我国尚不能开展,而血栓弹力图的R时间和抗-Xa因子的活性之间存在正相关。

临床中有部分患者由于本身ATIII先天缺陷等原因,存在足量/大量肝素、LMWH疗效不佳或抵抗的情况,医生会考虑换用新型抗凝药(达比加群、利伐沙班)。发表在《新英格兰杂志》(2011年)的研究提出,"口服达比加群的患者外伤后可出现威胁生命的出血并发症,并缺乏中和药物,唯一的逆转方式是紧急透析"。笔者观察到"数例接受达比加群治疗患者外伤后预后不良,因此认为对于新型抗凝药需要以适合的方法进行疗效监测"。此文中结果显示这些患者常规凝血检测正常,仅有TEG能够进行鉴别。另外2014年发表于《JACC》的临床研究也证实可以应用普通TEG的R时间进行监测新型抗凝药的疗效。

此外,临床中,患者有可能服用了几种抗凝药物,而这些药物综合对凝血系统产生的影响,目前临床尚没有一个综合的指标。只是有单独的INR,APTT等参数,分别反映不用的抗凝药物的效果。这不能代表综合的抗凝效果。而TEG监测的是抗凝药综合作用后的结果。

因TEG可以检测纤维蛋白溶解情况,所以TEG检测可通过评价溶栓药物应用后凝血状态来反映溶栓疗效,并未后续的抗凝、抗血小板等指导提供凝血信息。

(4)评价抗血小板药物疗效,指导个体化看血小板药物治疗

患者对抗血小药物存在个体差异,需要测定不同患者对于抗血小板药物的疗效,而血小板图能够很好的帮助评价抗血小板药物的疗效。

血小板图给出了抗血小板治疗的合理治疗窗能够指导我们个体化抗血小板药物治疗,使患者获益最大。

(5)分析出血原因,指导成分输血

临床出血患者原因可应用普通TEG/快速检测、肝素酶对比检测、血小板图检测进行分析

普通TEG:鉴别出血是否由于凝血障碍(是否凝血因子、纤维蛋白、血小板异常,是否存在纤溶亢进)

肝素酶对比检测:对于有肝素、低分子肝素应用史患者,可判断出血肝素、低分子肝素是否相关。

血小板图检测:判断出血是否由于抗血小板药物引起,从而可以指导成分输血,以减少不合理输血和由于大量输血所引起的并发生,改善预后,降低死亡率。

 

 

5.血栓弹力图检测临床适用范围:

1) 普通检测

A. 快速全面诊断凝血功能障碍

B. 监测围手术期凝血功能紊乱

C. 鉴别"原发性纤溶亢进"和"继发性纤溶亢进"

D. 血栓性疾病的筛查,判断高凝的原因

E. 评价各种抗凝、溶栓药物疗效

2) 肝素酶对比检测:鉴别出血原因与肝素、低分子肝素是否相关。

3) 血小板图检测:评价抗血小板药物的疗效,指导个体化抗血小板治疗。

4) 综合应用TEG多种检测类型综合分析出血原因,鉴别出血性疾病类型,指导成份输血。

 

 

二、检测地点:C座四楼临床输血科

联系电话:3286483和3286543

检测时间:周一至周五全天

 

 

三、开单说明

采血要求:无空腹要求,抽血后半小时内将血标本送检。使用蓝帽(枸橼酸钠抗凝),按抗凝管刻度要求抽满,上下混匀。送血样时需提供的相关信息:采血时间、姓名、住院号、诊断及是否使用肝素和/或抗血小板药物。

 


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